"Er is maar één soort geneeskunde: Geneeskunde die werkt!"

“De enige geneeskunde is geneeskunde die werkt!”

Het “Evidencebeest” en de realiteit van bewijsvoering

Evidence-Based Medicine (EBM) betekent niet dat er altijd een gerandomiseerde klinische studie moet zijn uitgevoerd. Het draait om het best beschikbare bewijs. Soms is dat een klinische trial, soms epidemiologisch onderzoek, werkingsmechanismen of praktijkervaring. Kritisch kijken naar de kwaliteit van bewijs is essentieel – en dat geldt zowel voor reguliere als complementaire geneeskunde.

Professor dr. Yvo Smulders, hoogleraar Interne Geneeskunde aan het VU medisch centrum, heeft hier in het verleden een helder pleidooi over gehouden. In zijn presentatie over het “Evidencebeest” legt hij uit waarom ‘harde’ wetenschap in de medische wereld vaak minder hard is dan beleidsmakers laten voorkomen. Dit geldt niet alleen voor de geneeskunde, maar ook voor voedingswetenschappen.

Veel toegepaste behandelingen en adviezen zijn nooit grondig onderzocht.

Van de dagelijkse medische handelingen is slechts een klein percentage daadwerkelijk evidence-based.

Dat betekent niet dat artsen willekeurig handelen, maar wel dat geneeskunde vaak neerkomt op het beste besluit nemen met de beschikbare kennis.

Epidemiologisch bewijs: Nuttig, maar met beperkingen

Epidemiologisch bewijs wordt in de medische wereld vaak overgewaardeerd. Veel onderzoeken hebben methodologische beperkingen, last van bias of zijn gebaseerd op populaties die niet representatief zijn voor de individuele patiënt. Dit betekent dat een statistisch verband niet altijd een causale relatie impliceert.

Professor Smulders concludeerde dat slechts een klein deel van medische handelingen voldoet aan de strengste definitie van evidence-based. Dit laat zien dat ook binnen de reguliere geneeskunde beslissingen vaak worden genomen op basis van incomplete gegevens en klinische ervaring.

De zorg in het basispakket: Bewezen effectief?

De zorg die vanuit het basispakket wordt vergoed, kost jaarlijks tientallen miljarden euro’s. Dit solidariteitsprincipe zorgt ervoor dat iedereen toegang heeft tot medische zorg. Maar hoe effectief zijn alle behandelingen in het pakket?

Uit onderzoek blijkt dat voor ongeveer 50% van de behandelingen in het basispakket onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat (bron: zie kader). Dit betekent niet dat deze behandelingen nutteloos zijn, maar wel dat de effectiviteit niet altijd op de hoogste wetenschappelijke standaarden is gebaseerd. Sjaak Wijma, voorzitter van het Zorginstituut Nederland, pleitte er in 2020 voor om niet-effectieve zorg uit het basispakket te schrappen en meer te investeren in bewezen effectieve behandelingen en preventie.

Als we het tij niet keren en meer aan preventie gaan doen kijken we straks, in 2040, naar een kostenplaatje van maar liefst 11.000 euro per jaar per Nederlander gemiddeld. Allemaal euro’s die je niet aan iets anders kunt uitgeven.

Dit brengt ons bij een belangrijke vraag: als reguliere zorg niet altijd bewezen effectief is, hoe terecht is dan de afwijzing van alle niet-reguliere geneeskunde?

Wat betekent ‘werken’ eigenlijk?

Qua geneeskunde zijn we heel ver als het gaat om het managen van acute trauma’s en infecties. Daarmee worden vele levens gered. Maar bij chronische ziekten ligt de nadruk nog te vaak op symptoommanagement met medicatie. Medicijnen zijn onmisbaar, maar ze zijn niet altijd de enige of beste oplossing.

Wat telt, is of een behandeling het onderliggende probleem aanpakt. Dit geldt voor alle vormen van geneeskunde. Daarom is het belangrijk om niet alleen te kijken naar statistische significantie, maar ook naar biologische plausibiliteit en klinische relevantie.

Een nieuwe indeling van geneeskunde?

Wat we tegenwoordig verstaan onder reguliere geneeskunde richt zich grotendeels op medicamenteuze behandelingen. Medicijnen hebben voordelen: ze vereisen geen grote leefstijlaanpassingen en worden vaak vergoed. Maar wanneer medicatie alleen symptomen onderdrukt zonder de oorzaak aan te pakken, is dat op lange termijn niet altijd de beste oplossing.

Veel chronische ziekten – ook wel welvaartsziekten genoemd – zijn het gevolg van een mismatch tussen onze genen en onze moderne omgeving. Interventies op het gebied van voeding en leefstijl kunnen deze mismatch verkleinen, helpen het homeostatische evenwicht te herstellen en genezing bevorderen.

Een gezondheidsklacht die met een aanpassing in voeding en leefstijl is te verhelpen, zou idealiter niet uitsluitend met medicatie behandeld moeten worden. Dit betekent niet dat artsen ook voedingsexperts moeten worden, maar wel dat samenwerking met specialisten op dit gebied cruciaal is.

Interventies op basis van voeding en leefstijl kunnen naast reguliere behandelingen bestaan en in sommige gevallen zelfs de behoefte aan medicatie verminderen. Hoewel niet altijd ‘harde’ bewijzen beschikbaar zijn, is het essentieel om te kijken naar biologische plausibiliteit en evolutionaire inzichten.

Logische geneeskunde betekent kijken naar wat biologisch plausibel is en aansluit bij hoe het lichaam werkt. Niet-logische geneeskunde daarentegen richt zich vaak op symptoombestrijding zonder de oorzaak aan te pakken, of volgt protocollen simpelweg omdat ze nu eenmaal zo zijn vastgesteld. Wanneer behandelingen niet gebaseerd zijn op een begrijpelijk werkingsmechanisme, maar puur op ‘zo doen we het altijd’, dan missen we kansen op echte verbetering.

Logische geneeskunde is daarom geen strijd tussen regulier en complementair, maar een manier om met een brede, realistische blik te kijken naar gezondheid. Uiteindelijk gaat het erom welke behandelingen effectief zijn, op basis van het best beschikbare bewijs en een logisch werkingsmechanisme.